Cirugía bariátrica: tratamiento quirúrgico para la obesidad
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Todos
los métodos empleados hasta ahora con el fin de combatir la obesidad
convergen en un objetivo común: la reducción de las calorías que se
ingieren con los alimentos tratando simultáneamente de aumentar su
gasto, estableciéndose una diferencia entre consumo y eliminación donde
el expendio sea mayor que la ganancia. Buscando un equilibrio, entonces
comienzan a ser utilizadas las calorías almacenadas en la grasa
corporal obteniéndose por tanto, la reducción progresiva del peso.
Diversos tratamientos quirúrgicos empleados con ese fin no constituyen
una excepción. Pero todos ellos solo consiguen reducir la cantidad de
calorías asimiladas por el cuerpo humano sin intervenir en el aumento
de su consumo. |
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Esta
reducción calórica se obtiene de dos maneras diferentes: las primeras
son las intervenciones llamadas “restrictivas” que reducen el tamaño
del estómago por diversos métodos disminuyendo drásticamente la
cantidad de alimentos ingeridos y de sus calorías acompañantes. Un
estómago normal puede contener hasta un cuarto de galón. Después que se
reduce, bien sea a través de suturas o con la colocación de una banda
en la parte superior del estómago llamado Lap-Band, el nuevo espacio
útil, aproximadamente 5 por ciento de su capacidad, no podrá contener
más que una taza de alimento masticado. La banda gástrica como único
método es menos agresiva, la porción estomacal pequeña se comunica con
el resto del estómago por un estrecho canal, puede ser reversible y es
realizable por vía laparoscópica. El método consiste en hacer varias
incisiones pequeñas en el abdomen a través de las cuales el cirujano
introduce instrumentos quirúrgicos delgados así como también una
minúscula cámara (laparoscopio) a través de una de estas pequeñas
aberturas y observa todo el proceso a través de un lente y un monitor
de video, pero es menos efectiva en cuanto a resultados. Por cualquiera
de los métodos, con la reducción del tamaño estomacal las personas se
sienten llenas más rápidamente con menores cantidades de comida.
Por otro lado se realizan las intervenciones quirúrgicas “mixtas”,
donde después de reducir la capacidad estomacal por medio de suturas se
añade un procedimiento “restrictivo o de mala absorción” buscando la
disminución de la superficie de contacto entre el alimento ingerido y
la mucosa intestinal. Quirúrgicamente se crea un atajo que evade una
parte importante del estómago y del intestino delgado, fabricando un
nuevo y más corto camino al tránsito de los alimentos. Esta técnica
“reductiva-malabsortiva” llamada “Y de Roux” provoca una disminución en
la asimilación intestinal de las calorías contenidas en la ya reducida
cantidad de alimentos que llegan a este nivel.
Las operaciones “malabsortivas” puras cayeron en desuso por sus
frecuentes y graves complicaciones post-operatorias. Han sido aplicadas
otras variantes quirúrgicas pero no son motivo de este trabajo y todas
persiguen los mismos objetivos ya descritos.
La
cirugía para combatir la obesidad llamada cirugía bariátrica, del
griego baros (peso) y iatrein (tratamiento) se le propone, “como último
recurso”, a pacientes con exceso de peso importante y que han fracasado
en tentativas de adelgazamiento por métodos conservadores y que tenga
un aceptable riesgo quirúrgico. Quien selecciona este método debe
poseer un psiquismo muy equilibrado y comprometerse fuertemente a
cambiar definitivamente sus estilos de vida después de una operación de
carácter irreversible, en cuanto a dieta y ejercicio. |
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Ventajas y desventajas
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Los
defensores del método quirúrgico como tratamiento para la obesidad
señalan que los riesgos de la cirugía son menores comparados con los
riesgos de vivir con una obesidad severa. Por supuesto, siempre que con
ellos se logre una pérdida de peso sustancial y mantenida. En la
actualidad posee un nivel de seguridad “muy alto” con una tasa de
mortalidad entre el 0,1 y el 0,2 por ciento. El requisito: las
operaciones las llevan a cabo cirujanos “muy expertos”. Aun no existen
leyes o regulaciones internacionales de obligatorio cumplimiento para
definir y exigir la experiencia requerida por parte de los cirujanos en
estos procederes. |
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La
anestesia requiere cuidados especiales, considerándose en este aspecto
como de riego en esta especialidad pues se necesita una evaluación
pre-anestésica muy cuidadosa. La intubación anestésica puede presentar
dificultades técnicas, entre otras, porque la apertura de la boca se ve
dificultada por la grasa acumulada debajo del mentón y existen
limitaciones en los movimientos de flexión y extensión del cuello por
el exceso de grasa en esa región y en el tórax. El obeso tiene menores
reservas de oxígeno arterial y necesita una preoxigenación adecuada por
parte del anestesista antes de comenzar el acto operatorio.
Las técnicas quirúrgicas como tratamiento de la obesidad no son una
solución por si solas y no se aceptan universalmente, no tienen
intención curativa y alteran mecánicamente la fisiología del paciente.
Resultan invasivas, muchas veces agresivas y no siempre efectivas en
cuanto a alcanzar los resultados que se desean. De no lograrse un
evidente y sostenido adelgazamiento, como sucede en ocasiones, entonces
hay una sumatoria de riesgos, los quirúrgicos y los del excesivo peso
corporal. La identificación de pronósticos que garanticen el éxito de
los tratamientos quirúrgicos ha mostrado poca solidez, y un fracaso a
largo plazo podría incluso depender de factores que aun no han sido
identificados, incluidos los genéticos.
Son muy costosas y actualmente en los Estados Unidos los precios pueden
variar entre veinte mil y treinta mil dólares según se trate de
lap-band, incisión abdominal o técnicas laparoscópicas. En ocasiones es
necesario realizar una segunda cirugía a consecuencia de una
complicación donde entonces los costos pudieran promediar más de
sesenta y cinco mil dólares.
Existen riesgos intra y postoperatorios. Los más comunes han sido el
síndrome de dumping o vaciado gástrico rápido que consiste en sensación
de distensión abdominal, nauseas y vómitos, mareos y diarreas. Pudieran
ocurrir filtraciones o estrecheces en el sitio de la conexión
quirúrgica del intestino y el “nuevo pequeño estómago”, hernias
abdominales, infecciones y neumonías, así como sangramiento, ruptura de
la bolsita estomacal con necesidad de reparación, úlceras en las zonas
cercanas a la sutura, muerte por insuficiencia respiratoria, embolismos
pulmonares, cirugías posteriores para corregir complicaciones y otras.
A mediano y largo plazo pueden presentarse diversas y a veces severas,
manifestaciones de desnutrición.
Después
de la operación la persona aun debe hacer la mayor parte del trabajo
pues para perder peso de manera efectiva y permanente y evitar
complicaciones a causa de este procedimiento, necesita seguimiento
médico y alimentarse de manera adecuada con un régimen dietético que se
le debe enseñar realizando ejercicios físicos programados de forma
sistemática. En una palabra, de todas maneras el operado tiene que
cambiar sus estilos de vida. |
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Otras desventajas
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Después
de efectuada la cirugía bariátrica dirigida a provocar una severa
restricción de las cantidades de comida a ingerir y a una deficiente
absorción de esas limitadas porciones, se necesita la realización de
controles médicos periódicos por muy largo tiempo para determinar si se
precisa la reposición sistemática y casi siempre por tiempo indefinido
de hierro, calcio, vitaminas u otros elementos vitales a ingerir
solamente en forma de polvo, de líquido o de inyecciones periódicas
como en el caso de la vitamina B 12.
En las
personas operadas la necesidad de tratamiento médico por vía oral debe
ser muy cuidadosamente evaluada por personal calificado. |
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Puede
surgir la necesidad de usar medicaciones con dosificaciones especiales
o utilizar aquellos administrados en forma de parches sobre la piel. A
veces emergen dificultades para absorber medicamentos pues algunos,
como las fórmulas de liberación lenta, se fabrican específicamente para
ser absorbidas en ciertas zonas intestinales eliminadas durante la
operación.
Ya se reportan pacientes operados
con importantes deficiencias de vitamina B1 o tiamina. Esto puede
conllevar a diversas afectaciones del sistema nervioso o el cerebro y
provocando pérdida de la memoria, confusión así como dificultad en la
coordinación de movimientos, trastorno llamado encefalopatía de
Wernicke.
Han aparecido casos con ceguera después de diez años de operado debido a deficiencias de vitamina A.
A todos los obesos tratados por métodos quirúrgicos es recomendable
explorarles cada seis meses la densidad de los huesos pues la
descalcificación ósea puede hacer su aparición por una baja
incorporación de calcio al organismo por la obligatoria reducción de
alimentos y su deficiente absorción. La hipocalcemia pudiera atenuarse
a través de un programa nutricional científicamente diseñado.
El nuevo estómago probablemente no pueda manejar tanto la comida sólida
como los líquidos al mismo tiempo. Se debe separar la ingesta de
sólidos y líquidos con un intervalo de por lo menos 30 minutos. Los
alimentos sólidos en lo adelante será para muchos en forma de papilla.
Los líquidos absorbidos poco a poco en pequeñas cantidades. No se
podrán tolerar cantidades grandes de grasa, alcohol o azúcar.
Algunos casos también corren el riesgo de presentar cálculos renales
por un aumento de oxalato de calcio en la orina, no conociéndose aun si
debido a la deficiente absorción intestinal de nutrientes o por una
alteración de las bacterias intestinales normales debido a la cirugía.
La cirugía bariátrica, puede ayudar a perder mucho peso mecánicamente
al limitar la cantidad de alimentos que puede recibir el estómago y al
mismo tiempo disminuir su absorción intestinal, pero también puede
dejar a los pacientes con un exceso de colgajos desagradables de piel
flácida. Más adelante se necesitarán una serie de intervenciones
quirúrgicas para eliminarlos, tal como sucede en la colgante piel de
los brazos que al levantarlos da una apariencia de “alas de
murciélago”. Estas reconstrucciones plásticas también tienen sus
riesgos como las hemorragias durante la operación, infecciones en las
heridas, hernias abdominales y adormecimiento del lugar donde se retiró
la piel. No se trata solo una cuestión estética pues la piel colgante
puede producir dolor y es más susceptible a las infecciones. Todos
estos pacientes después de la cirugía reconstructiva deberán aceptar
nuevos gastos y en su cuerpo múltiples cicatrices inevitables e
inocultables.
Las
mujeres deben evitar los embarazos durante 12 a 18 meses después de la
operación pues la pérdida rápida de peso puede privar al feto de los
nutrientes que necesita para crecer y nacer con salud. En las ya
operadas, el embarazo requiere un estricto control y es probable la
necesidad de suplementos adicionales de vitaminas y minerales,
imprescindibles para un embarazo feliz.
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¿Tiene ventajas?
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Los
adeptos a ella plantean en relación a la diabetes la real posibilidad
de su remisión pues como quienes fueron sometidos a esta cirugía
perdieron una cantidad de peso significativa, los niveles medios de
glucosa en sangre disminuyeron de manera ostensible. Esto mismo condujo
a mejoras de la presión arterial y de los niveles de colesterol.
Añaden
que al ayudar a las personas obesas a perder gran cantidad de kilos
mejora significativamente o resuelve por completo un problema hepático
habitualmente relacionado con el sobrepeso. |
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Se
demostró que la enfermedad conocida como hígado graso no alcohólico,
muy vinculado con la epidemia de obesidad actual, puede resolverse con
cirugía bariátrica. También aducen su contribución a una mayor
longevidad. |
Tras una serie de entusiastas informaciones sobre la cirugía bariárica
se hace necesaria una profunda reflexión. La selección de los
candidatos a este proceder se realiza entre aquellos fuertemente
comprometidos a realizar, después de operados, un plan de alimentación
regulado y científicamente balanceado así como incorporar ejercicios
físicos sistemáticos.
Si en etapas anteriores a la
operación también hubiesen hecho este compromiso y de la misma forma
hubieran modificado sus estilos de vida habrían alcanzado los mismos o
mejores resultados sin apelar a un riesgoso e incómodo proceder
quirúrgico. Los más prudentes recomiendan a los pacientes que estén
sopesando la cirugía bariátrica a tomar en cuenta los riesgos
relacionados con este procedimiento.
La cirugía bariátrica no debe ser tomada a la ligera pues es
considerado el último recurso como tratamiento de las obesidades
extremas. Esto quiere decir en primer lugar la existencia de un amplio
tramo donde con políticas sociales y educativas adecuadas pudiera
evitarse este recurso final. No constituye precisamente un triunfo
guiar al salón de operaciones a un número cada vez mayor de obesos como
solución a inadecuadas o débiles regulaciones legislativas e
informativas en lo que a estilos de vida sanos se refiere.
Un análisis siempre certero y más cuando de enfermos se trata es no
confundir “CAUSA” con “CONSECUENCIA”, ni “MEDIO” con “FIN”. Por lo
tanto, es esencialmente erróneo y no es un enfoque correcto hablar
sobre una diabetes controlada, un hígado graso vuelto a su normalidad o
un mayor tiempo de vida gracias a la cirugía bariátrica.
La intervención quirúrgica se constituyó solo en el medio para obtener
una reducción sustancial del peso corporal, ansiado final para
controlar diabetes, hipertensión, hiperlipemias, acumulación de grasa
hepática, etcétera, complicaciones conocidas como consecuencia de la
obesidad.
La obesidad es la causa de éstas y de otras muchas enfermedades y por
ende del acortamiento de la vida. Son consecuencias directas de la
misma.
Bajar de peso pero utilizando esencialmente medios científicamente
inocuos, adecuados y razonados es el único fin capaz de hacer
retroceder las consecuencias de la obesidad sin desagradables efectos
secundarios.
Con
una alimentación sanamente balanceada, calóricamente correcta y una
actividad física científicamente programada se hubieran obtenido los
mismos resultados evitándose una riesgosa intervención quirúrgica con
muy probables secuelas, muchas de ellas permanentes. |
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Consideraciones finales
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El
tratamiento quirúrgico para la obesidad apunta a restringir el
continente, estomacal e intestinal, para disminuir obligadamente la
cantidad de los alimentos y, por ende, de las calorías incorporadas al
organismo del obeso. Pero el método no es selectivo sobre las calorías.
Estas se restringen mecánicamente pero junto con ellas también se
afecta la incorporación de nutrientes esenciales para el buen
funcionamiento del cuerpo humano.
Además,
el tratamiento quirúrgico no toma en consideración que al reducir la
capacidad del tracto gastrointestinal también se restringe el gasto
calórico de la persona pues los alimentos son un estimulante en la
producción de calor, el “efecto térmico de los alimento”. |
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Normalmente
lo generan a medida que se metabolizan. Una persona con su estómago
bien lleno de alimentos hipocalóricos de buen volumen gasta más
calorías en relación a otra con evidentes limitaciones mecánicas en la
cantidad de alimentos a ingerir. Este gasto calórico puede
incrementarse, elemento colaborador importante en la reducción del
peso, cuando se confecciona un plan nutricional no precisamente
limitado en cantidad, sino fundamentalmente encaminado a cambiar el
tipo de alimento ingerido hacia aquellos de "calorías negativas".
Poseedores de relativamente pocas calorías obligan a gastar en su
digestión mayores cantidades que las contenidas en ellos mismos dado su
mayor volumen y su elevado contenido de fibra vegetal.
Los métodos quirúrgicos en su esencia pudieran llevar incorporados la
parcial negación de sus aspiraciones, la reducción del peso corporal.
Si por un lado consiguen, a un elevado precio, la disminución de las
calorías que se incorporan al organismo, al mismo tiempo también
disminuyen las calorías que se gastan en el proceso digestivo. Se
necesitan rigurosas y detalladas investigaciones que precisen y
cuantifiquen este aspecto.
No es menos cierto que la obesidad es un peligro evidente para la salud
física y síquica de cualquier persona así como para la conservación de
la vida. Los pacientes candidatos a la cirugía aparentemente no han
sido capaces de lograr una substancial y mantenida reducción del peso
corporal con la aplicación de métodos no invasivos. Pero en los grandes
obesos, supuestamente incorregibles, aun no ha sido demostrado a través
de sólidas y bien argumentadas investigaciones científicas la ausencia
de métodos de motivación, persuasión, correcta educación nutricional u
otros, donde se reoriente la alimentación hacia un cambio sostenido en
el diario menú y no en su reducción. Se debe enfatizar mucho más en el
estudio del psiquismo del paciente obeso y las fases sicológicas de la
obesidad.
La única estrategia para vencer la obesidad es en el terreno de las
calorías pero de ninguna manera se trata de disminuir la cantidad de
los alimentos ingeridos. Es solo cambiar comestibles ricos en calorías
y bajos en nutrientes, por alimentos bajos en ellas pero mucho más
saciantes por ser generalmente de mayor volumen y en general muy
nutritivos. Este método pudiera compararse a como sería apagar un
incendio con fuego.
En Cuba los métodos quirúrgicos no han sido implementados de firma
regular en nuestros centros asistenciales. De haberse practicado ha
sido en casos esporádicos y esto no permite obtener conclusiones
válidas. Citamos un párrafo textual del Profesor Sir George Alberti,
Profesor Emérito de Medicina de la Universidad de Newcastle, Gran
Bretaña y miembro del grupo de asesores de la Organización Mundial de
la Salud donde en el prólogo de un informe del pasado año titulado El
Peso del Mundo plantea que “es cierto que el problema de la obesidad no
se resolverá definitivamente hasta que no se adopten medidas sociales.
De hecho, los gobiernos toman cada vez más conciencia y se mueven más
en torno a la obesidad, pero queda mucho camino por recorrer. Los
grandes batallones de la industria alimentaría rápida y los fabricantes
de gaseosas suponen un problema particularmente insidioso e ingrato”.
Comencemos a caminar pues no hay otro camino si no queremos ser
vencidos por la obesidad, la epidemia del Siglo XXI.
Los resultados a largo plazo de los métodos quirúrgicos aun están
pendientes de ser definitivamente enjuiciados por el tiempo, pero
mientras tanto es obligatorio considerar serena, científica, humana y
desapasionadamente que la obesidad puede ser combatida y sobre todo
vencida definitivamente no por vías aparentemente facilistas, “de una
vez y para siempre”, sino utilizando métodos fisiológicos donde se
retorne a la normalidad en hábitos y costumbres en relación a la
alimentación y a la actividad física, beneficiosos en la esfera
individual, familiar y social.
Nuestro plan de vida para que sea exitoso no debe basarse en impulsos
emocionales gustativos sino en la más pura racionalidad. A los obesos
los exhortamos a dejar de ser irresolutos y vacilantes. Cualquier
pereza mental debe sacudirse de forma definitiva. Con iniciativa,
decisión y buen ánimo comenzar YA el gratificante camino de bajar de
peso por propia decisión adoptando buenas, saludables e inocuas
costumbres. Aprender y practicar por siempre estilos de vida dictados
por la lógica y por la lectura de información científica seria y bien
documentada.
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